Актуально

Боль, как фактор в оценке качества проведенного ортопедического лечения

 При анализе дефектов и ошибок, возникающих на этапе ортопедического лечения, на первый план, как правило, выходит наиболее обширная и имеющая огромное значение группа клинических факторов. Эти факторы в основном обусловлены действиями врача и зависят от его компетентности, в частности от приобретенных знаний, умений, мануальных навыков, восприимчивости к работе по новым методам и технологиям.

 


2022-11-22 Автор: admin Комментариев: 0
Публикация

Николай Ларинский: «Почему я люблю лечить иностранцев?»

Вредных лекарств в нашу медицину не допускают. Бесполезных сколько угодно.

Н. М. Амосов, 2003

А я еще подергаюсь! И теперь у меня другие планы: сделать так, чтобы наша медицина была не хуже американской.

А. Л. Мясников, 2014

Давно я не читаю книги так интенсивно, как эту. Телевизор я смотрю очень редко, а потому и не узрел связи между высокорейтинговой программой, вернее, некоего телешоу, которое ведет уважаемый доктор А. Л. Мясников, и книгой «О самом главном с доктором Мясниковым» (М.: Эксмо, 2014). Издание любопытное, но вызывает массу замечаний. Название категорически не соответствует содержанию. Точнее звучало бы так: «Книга о плохих врачах для хороших/плохих пациентов/олигархов (ненужное зачеркнуть)». Почему? Скоро поймете.

У меня всегда вызывала большой интерес личность академика А. Л. Мясникова и его работы, особенно руководство по пропедевтике и недавно вышедшие мемуары «Я лечил Сталина». Я учился у людей, которые были его учениками, и у меня даже была пациентка, которую А. Л. Мясников лечил еще в Новосибирске. Аналогия между докторами Мясниковыми, старшим и младшим, представляется вполне уместной. Академик А. Л. Мясников, кроме серьезных монографий (сейчас это классика), написал еще популярную брошюру «Сто вопросов и ответов» (в наше время библиографическая редкость), предназначенную для массового читателя. Опус Мясникова-младшего представляет собой нечто подобное. Вероятно, кто-то, используя неведомо кем определяемый высокий рейтинг телешоу, посоветовал на этой волне написать еще и книгу (у доктора Курпатова, например, так не получится, он говорит плохо). Если это так, то идею нельзя назвать изначально удачной. Те из докторов, кто смотрит программу Мясникова, говорят о каком-то странном выражении высокомерия или даже обиды, постоянно написанном на его лице. Даже с приглашаемыми пациентами он общается без особой симпатии, даже с какой-то брезгливостью. Что-то такое проскальзывает и в опусе, о котором идет речь. Но, может быть, это стиль такой. Вон Владимир Вольфович какие фортели откалывает — и ничего. Напустить страху, вот, мол, я какой мачо! Тогда и сказанное выглядит убедительнее. Человеку кажется, что безапелляционность повышает «вес» сказанного. Но дело не в этом, хотя для телевидения обаяние — лучше искреннее, а не напускное — дорогого стоит. Наши медицинские «телетузики» (Малышева, Малахов и, не к ночи будь помянут, Кашпировский), в отличие от доктора Брандта, обаянием вообще не блещут. Может, оно не в формате?

Но не об этом речь. Просчеты, мне представляется, в другом. Не стоит преувеличивать воздействие врача, даже самого квалифицированного и продвинутого, на сознание широких слоев населения. На что рассчитана подобная литература? На повышение знаний и формирование неких гипотетических навыков гигиенического, «правильного» образа жизни. Но это скорее нравственная проблема, а не вопрос познания нового. Чтобы чистить зубы, не обязательно знать, как они устроены! Это скорее индивидуальная культура, личностно-ценностные убеждения. Но ведь именно на этом построена книга доктора Мясникова. Посыл ее прост: есть правильная (европейская и американская) медицина и неправильная (российская), есть правильные (разрешенные FDA) лекарства и есть неправильные (те, которые используются в РФ), есть правильные (в Москве это доктор Мясников, ну, и еще несколько его коллег) врачи и неправильные (абсолютное большинство врачей, практикующих в России). Я знал одного доктора, который применял еще более простую классификацию: одна категория — люди, которые со мной согласны, и другая — все остальные, сволочи. Это даже ярче и проще!

Но вернемся к собственно книге. В идеале в результате ее изучения должен повыситься уровень знаний и измениться поведение настоящих и потенциальных больных. Вот два «зайца», за которыми ведется охота. Я думаю, однако, что «выстрел» ушел «в молоко». Если читатель не шибко грамотный, то научное обоснование работает вхолостую (книга-то не для средних умов!), а если очень начитанный и развитой, то у большинства таких людей убеждения и привычки уже сложились и служат основой мощного психологического сопротивления новому знанию, тем более что и для умного обывателя все слишком сложно (не надо меня убеждать, что любой больной знает, что такое гомоцистеин!).

Психология, привычки, убеждения — цель воспитания, знание «устройства» психологии и физиологии — предмет пропаганды и просвещения. Они обозначают наличие медико-гигиенической культуры человека. Многие могут этим похвастаться? Пресыщенный информационным изобилием интеллект (если он есть, конечно) требует опосредования нового знания через систему убеждений, которая, несомненно, складывается под влиянием научного стиля мышления. Но такой стиль совершенно недоступен для неподготовленного читателя, который, несмотря на все упрощения, не осилит сведений об этиологии и патогенезе болезней и ограничится (в этом можно не сомневаться) выхватыванием из контекста конкретных практических рекомендаций, касающихся лечения. Вот тут доктору Мясникову не удалось продвинуться дальше журнала «Здоровье» времен его дедушки — он строит изложение по традиционной схеме: значение той или иной болезни, этиология, симптоматика, лечение, прогноз, методы профилактики. Это адаптированные для массового читателя (не уверен я, что такой читатель будет) лекции или главы учебника. Можно ведь и учебник по теоретической физике популяризовать, но зачем? Понятно, что структура профессионального и обыденного мышления в большинстве случаев не совпадают. Но в реальности наоборот: число полузнаек, которые на любом уровне разглагольствуют о медицине в рамках псевдопрофессионального мышления и терминологии, растет как на дрожжах. Для них-то книга придется как раз впору. Издание доктора Мясникова совершенно не ориентируется на структуру обыденного мышления. И еще один момент, принципиальный. Автор начинает свою книгу декларацией: «Я категорически против самолечения!» Но зачем тогда вся книга построена на описании способов лечения, применяемых при этом средствах, почти их дозах?! Для многих людей даже одного перечисления лекарственных средств достаточно для активизации самостоятельной медицинской или парамедицинской деятельности. А ведь в преамбуле доктор Мясников предупреждает читателей, что книга не медицинский справочник и не руководство по самолечению. Но никто этого не заметит (лучше самому осваивать, чем к плохому врачу в лапы попасть!). Пустой декларацией звучит призыв: «последнее слово всегда должно принадлежать вашему лечащему врачу». Дальше автор так лихо расправился с врачами-«скороучками», врачами, «далекими от идеала грамотности», потом еще не один раз с сарказмом говорит о «грамотном враче» и даже утверждает: «Мы губим будущее медицины своей тупостью».

Но куда больше (вряд ли много врачей прочтет эту книгу) навредит список лекарств с недоказанной эффективностью, приведенный в Приложении 1. Взамен доктор Мясников не предлагает разочарованным пациентам ничего! Давайте использовать только те лекарственные препараты, которые разрешены FDA. Это прекрасно, но за чей счет будет музыка? Сознательно или неосознанно доктор Мясников оставляет «за кадром» тот факт, что за год у девяти миллионов американцев развиваются побочные эффекты на лекарственные препараты, а до 200 тысяч человек попадают вследствие этого на стол патологоанатома. Или призыв массе пациентов: лечите гонартроз препаратами глюкуроновой кислоты. Но ведь стоимость самого короткого курса лечения лежит за пределами средних зарплат и пенсий, да и есть много противопоказаний (синовит, киста Бейкера и т. д.). Все, чем вы лечитесь, плохое, а хорошее вот такое, и не моя вина, что вам это недоступно — вот посыл книги.

Приверженность автора клинической эпидемиологии оправдана и похвальна, но иногда он откровенно передергивает. Вот он с нарочитым ригоризмом набрасывается на диагноз «вегетососудистая дистония». Вот, мол, какие тупые врачи в России, все валят в эту «выгребную яму». Этот термин он использует дважды или трижды. Да, такого диагноза в МКБ-10 нет, но есть другой — «F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы».Сюда включены кардиальный невроз, синдром да Коста, гастроневроз, нейроциркуляторная астения, психогенная форма аэрофагии, кашля, диареи; психогенная форма диспепсии, дизурии, метеоризма, икоты, глубокого и частого дыхания, мочеиспускания, раздраженного кишечника; психогенная форма пилороспазма, невроз сердца, нейроциркуляторная астения, невроз желудка, психогенная аэрофагия и еще кое‑что. Чем, интересно, этот заморский хрен слаще родимой редьки? Или это лишний довод в отстаивании обличительного пафоса: страна темная, врачи отсталые, а вот пациенты… С пациентами все не так просто: они делятся на «темных» и «продвинутых».

Подобное встречаешь, когда читаешь творения О. Робски или Т. Канделаки. Судите сами. Почти на каждой десятой странице шедевра доктора Мясникова встречаешь такие пассажи: «звонит как-то один из руководителей нашего государства», «слышу голос моего хорошего знакомого и по совместительству крупного олигарха (Форбс и все дела…)», «один наш высокопоставленный чиновник МИДа», «привозят жену высокопоставленного военного», «жена одного государственного деятеля и компартии поступила ко мне…», «однажды один из наших очень известных олигархов попросил меня…». Доктор Мясников пишет: «Мне вспомнился Ван Гог». Тут я вздрогнул: неужели и его доктор тоже лечил?! Вероятно, это должно добавить веса всему остальному, а выглядит смешно. Или это разновидность «гламурной» литературы? Есть ведь сейчас даже гламурные церковные иерархи, так что ничему уже не удивляешься. Или это (по традиции) отголоски той самой «кремлевской» медицины, которая как раз характеризует Россию как нищую и отсталую страну, где раненых и обожженных везут отовсюду в столицы, поскольку медицины как таковой просто нет? Тут уж не с США надо сравнивать, а с Бразилией. Но пациентам, которым предназначается, по замыслу автора, сей опус, от этого не легче. Напротив, научиться они ничему не научатся, а поводов для необоснованных претензий и жалоб в адрес «неправильных» врачей прибавится.

Не всякому понравятся гневные филиппики доктора Мясникова в адрес оплывших фигур и отвисших животов и уж совсем не понравится то, что человека этого называют «населением», да к тому же и неразумным. Пациент, у которого заболела спина, у доктора Мясникова не идет, а ковыляет. Это М. Булгаков называл читателя уважаемым, а доктор Мясников, видимо, всерьез полагает, что его читателей уважать не за что. Так что врачебное сообщество получило здесь сомнительный подарок.

Весьма самонадеянной выглядит и мысль доктора Мясникова, вынесенная в эпиграф данной статьи. Лет в 30 так еще можно (по молодости) помечтать, а вот пенсионеру (по российским, а не американским законам!) времени для переустройства медицины может и не хватить. Кстати говоря, из книги вытекает, что «плохие» доктора по собственному почину «лепят» диагнозы «ВСД» и «дисбиоз» и не хотят учиться! Нет, как раз ангажированные московские профессора пишут бесконечные тезисы об остеохондрозе, ВСД и дисбактериозе и с подачи фармацевтических фирм произносят панегирики очередному «сверхэффективному» препарату, который завтра вытесняется другим. Термин «остеохондроз» предложил, между прочим, К. Шморль, и очень давно. Да так он у нас и прижился, в то время как все перешли на синдромную диагностику, которую еще с советских времен критиковали (см. предисловие Е. М. Тареева к «Дифференциальной диагностике» Р. Хегглина). Изменение дефиниций возможно только после утверждения стандартов на уровне федерального Минздрава, а не в порядке почина «продвинутого» врача. Это ясно.

Состояние медицины не только притча во языцех для обывателей, но и ощутимая головная боль для руководителей государства, и обличениями здесь ничего не решишь. Притом еще надо учитывать психологический консерватизм всей огромной врачебной корпорации. Понятно, что при такой катастрофе с медицинским персоналом, а главное из‑за нехватки бюджетных средств переход на «американскую» модель образования (около 12 лет) не будет у нас возможен никогда. Отчислять, как во Франции, студентов никакой бюджетный (а других нет) медицинский вуз не сможет (резанут бюджет, ставки и т. д.). Никто не будет резать кур, несущих золотые яйца, и отчислять «платников». Все рассуждения такого рода — плач вопиющего в пустыне, не более того. Стало быть, ничего в ближайшее время не изменится по определению. И студенты не станут другими, и преподаватели (в периферийных вузах тьма совместителей из числа практических врачей, неспособных к преподавательской работе вообще или очень слабых). К Минздраву теперь вузы относятся косвенно, а Минобразования не до того. Вопрос должен решаться на государственном уровне. Непонятно (вернее, понятно), почему доктор Мясников не критикует как раз их. Больница-то № 71 бюджетная, покритикуешь — преференций лишат! Проще обрушиться на бессловесных и безымянных «плохих» врачей.

Теперь о стилистике книги. Ясно, что это нон-фикшн и сиквел. Книга не выдумана, и у нее есть предшественники (публикации Амосова, Вотчала, Лапина, Карасика, Магазанника, да и «Сто вопросов и ответов» уже были). Серьезной литературной правки, конечно, не было, иначе откуда такие перлы: «пациентам в депрессиях», «вытекает в спинно-мозговой канал наружу», «организм сам рассасывает содержимое», «страдают мелкие косточки», «на суставах происходит отложение», «ложная пропаганда», «протяженность изжоги», «концерт… со всеми делами», «износ сердца», «низкий натрий», «сильный остеопороз», «закупоривает дыхательные пути» «раствор воды», «дикая боль», «надо знать свой камень точно», «от гонок по плацу», «если больной не умирал, то зачем ему рентген?», «это состояние связано с депрессиями» (их много?), «человека подсаживают», «считается неприличным не сожрать какого-нибудь L-карнитина», «стоит смешных денег», «подвергаемся его переизбытку», «питаемся свекольным и морковным соком», «положительный вирус», «дурят голову», «допиться до того, что натрий упадет совсем», «сильный остеопороз» (как сильный мороз!), «кровь достаточно разжижилась».Особенно мне понравилось такое определение: «Что такое инфекция мочевыводящих путей? Это учащенное болезненное мочеиспускание, которое трудно удержать». Перл! Ильф и Петров отдыхают! Или совет: «Итак, вы взвесили все риски». Больной сам взвешивает риски? Это круто. Есть просто вопиющие неточности: «рак, или злокачественная лимфома желудка, связана с бактерией». Бактериальную этиологию неходжкинской лимфомы пока еще не доказали. Или вот такая изящная штучка: «При проведении гастроскопии иногда уже можно увидеть измененный эпителий пищевода, а он этого не замечает». Конечно, пациент не замечает, ведь не каждый день сам себе гастроскопию делает (как вытекает из контекста). Если добавить сюда эпизод с тещей, которую приятель доктора Мясникова кормит «собачьим глюкозамином», то картина вырисовывается впечатляющая. Допустим, это неудачная попытка говорить на понятном пациенту языке, заигрывание с современными читателями (сейчас многие писатели используют словари сленга, дабы завоевать аудиторию молодых потребителей). Но поймет ли «средний» пациент «дегенеративные изменения», «антиконвульсанты», «патогенез», названия синдромов, да и само понятие «синдром», «паранеопластический процесс», «резистентность к инсулину», «темпоральный артериит», «кластерная головная боль», «агонисты серотонина», «мегаколон», «идиопатическая эпилепсия» и т. д. и т. п. Если читать будут только олигархи и жены высокопоставленных дипломатов, то и они будут поставлены в тупик. А уж остальной «пипл» вряд ли «схавает». Подавиться может! И зачем прямо называть препараты, превращая книгу в опасное пособие для потенциальных самоубийц?

Книга написана тяжело, вымученно и читается со страшным напряжением. Идея здравая (американская!), а исполнение топорное (отечественное). От этого уйти не удалось. Правда, на странице 83 доктор Мясников дает совет, который искупает муки при чтении его «самоучителя игры на нервах врача и пациента», «путеводителя по Садовому кольцу»: «Как говорится, читайте классиков!» Этому совету я и последую.

Напоследок скажу лишь, что дедушка Мясников слогом владел куда лучше. Буду перечитывать его, а для успокоения больных скажу, что не все врачи плохие, есть и хорошие, но они работают только в той больнице, которой руководит доктор Мясников. Так что не все потеряно!

Н. Ларинский, 2014


2014-04-28 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 5 Источник: uzrf
пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения